JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Psikolojik Destek Birimi / Destek Formu
Bu form ülkemizde yaşanan afetten dolayı psikolojik desteğe ihtiyaç duyan depremzedeler için oluşturulmuştur.
Çevrenizde ihtiyaç sahiplerine iletebilirsiniz.
Sağlıklı günler dileriz.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
İsim Soyisim
*
Your answer
Telefon Numaranız
*
Your answer
Mezuniyet Durumunuz
*
Your answer
Yaşınız
*
Your answer
Şuan Yaşadığınız İl
*
Your answer
İkamet Ettiğiniz İl
*
Your answer
Bulunduğunuz Yere En Yakın Hastenenin Adı
*
Your answer
Acil Durumda Aranacak Kişinin Adı ve Soyadı
*
Your answer
Acil Durumda Aranacak Kişinin Yakınlık Derecesi
*
Your answer
Acil Durumda Aranacak Kişinin Telefon Numarası
*
Your answer
Depremden Etkilenme Durumunuzu Kısaca Açıklayınız.
*
Your answer
Sarı Psikoloji tarafından, yukarıda yer alan iletişim bilgilerime ticari elektronik ileti gönderilmesini kabul ediyorum.
*
Onaylıyorum
Required
Aydınlatma Metni’ni okudum ve belirtilen amaçlarla kişisel sağlık verilerimin işlenmesini kabul ediyorum.
*
Açıklamayı okudum, onaylıyorum
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
